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水芦根桑叶大沙参生薏仁地骨皮象贝滑石
方解：肺为娇脏，风热日久不解，热必伤损肺阴。风热日久不见，必咳嗽、痰黄、口干。故方以桑叶辛凉疏风解表，大沙参甘寒清养肺阴，
地骨皮清泄肺热，象贝、薏仁清热化痰。叶氏在外感温热篇中说：“在卫汗之可也挟风加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加入滑石、芦根之流”，观此案可能系风热挟湿，故用芦根、滑石甘寒清热祛湿。全方共凑辛凉透表，清泄肺热，祛湿化痰之功，较上方更进一步也。
按：叶氏认为风热作咳，因“风热上侵”或“风热上阻”，热郁于肺”而致。治疗宜“开其上焦”，用药“辛凉泄之，以肃其肺卫”。大凡风温犯肺证，证见咳嗽频剧，或为呛咳，痰粘稠咯痰不爽或有咽痛，或伴发热头胀，苔薄黄，脉浮数等，治宜辛凉宣肺，肃肺化痰。
风温犯肺，肺失清肃，故见咳嗽、咽痛等症。宜辛凉轻清、宣透邪热，因肺为娇脏，不耐寒热辛散太过则耗肺气辛辣厚重则遏邪气。
对于风热咳嗽，叶桂常用桑叶、薄荷、连翘、杏仁、浙贝母、通草、芦根、桔梗、甘草等药为主治疗。药用桑叶、薄荷、连翘疏风清热，杏仁、浙贝母、桔梗肃肺化痰，芦根、通草清泄肺气，甘草化痰止咳，调和诸药。诸药相配，清中有透透中寓清。如肺热甚而发热者，加桑白皮、地骨皮、黄芩、木通以清热，咽痛者加射干，痰不易咯者加天花粉、沙参润肺化痰。
3风温化燥
案4脉右浮数，风温干肺化燥，喉间痒，咳不爽。用辛甘凉润剂。
桑叶玉竹大沙参甜杏仁薏仁生甘草
方解：脉右浮数，言风热犯肺，喉间痒，咳不爽，为热伤津。治宜辛甘凉润。故方以桑叶辛凉疏风解表，玉竹、沙参甘凉润肺，杏仁、薏仁化痰止咳。叶氏治疗风温化燥，其法从河间经验来。
案5阴亏，挟受温邪，咳嗽头胀，当以轻药。
桑叶杏仁川贝白沙参生甘草甜水梨皮
方解：阴亏之体，最宜感受风热，感则宜化燥，同气相求也。治宜辛凉透解，甘寒润肺。故方用故方以桑叶辛凉疏风解表，杏仁、川贝润化痰，沙参、梨皮甘寒清养肺阴，甘草止咳化痰，调和诸药，标本同治。
按：阴虚之体，感热风热，或感受风热不解，易伤阴液，皆可化燥。证见喉痒咳嗽，咯痰不爽痰少而粘，或干咳夜甚，或伴纳少便秘舌苔薄干，脉细数等症。叶桂云指出风温化燥，阴津已伤，“不必过投沉降清散，以辛甘凉理上燥。清络热，蔬食安闲，旬日可安。”故用辛凉清透肺热，甘凉养阴，清热润肺。常用桑叶、玉竹、沙参、杏仁、川贝、生甘草为主治疗。药用桑叶疏散风热玉竹、沙参养阴清热，润肺化痰，杏仁、川贝润肺降气化痰，生甘草利咽和中。诸药相合，辛而不燥，凉而不苦，滋而不腻，值得师法。
4邪热壅肺
案6气分热只，头胀咳嗽。
连翘石膏杏仁郁金薄荷山栀
方解：热邪壅肺，灼津为痰，痰阻气道，肺失清肃，故见咳嗽；热邪薰蒸，故见头胀。根据气分热只四字断，当有咳嗽发热，面赤口渴痰黄、溺赤，苔黄、脉数等症。治宜苦辛泄气。方用薄荷辛凉发散郁火，连翘、石膏、山栀清泄肺经气分之热，郁金清热化痰，杏仁宣肺止咳，全方共清泄肺热，化痰止咳之功。
按：大凡肺经气分只热，证见咳嗽发热，面赤口渴痰黄、溺赤，苔黄、脉数等症，当用苦以清泄肺热，辛凉发散郁火，叶桂谓：“宜先清化上气有取微辛微苦之属”。常用桑叶、连翘、石膏、杏仁，郁金、栀子、瓜萎皮、炙甘草等为主治疗。用桑叶或配苏叶、豆豉易麻黄疏散郁热，印“火郁发之”之义，连翘、栀子、郁金合石膏清泄肺热，郁金、瓜蒌、杏仁等清热化痰止咳。其法实化裁于麻杏石甘汤。麻杏石甘汤用于表寒里热，亦即寒包火，用麻黄宣散表寒。此则可用于表里皆热。张锡纯喜用薄荷、石膏、杏仁、甘草四味治疗风热外束、痰热蕴肺之证，实从叶氏经验来。
5暑热犯肺
案：某二九咳嗽，头胀口渴，此暑风袭于肺卫。
杏仁3钱香薷5分桔梗1钱桑皮1钱飞滑石3钱丝瓜叶3钱
方解：夏季暑风之邪风邪挟暑热，可以此解，侵犯肺卫，治宜轻清上焦之暑热，故全方用量极轻，方用香薷发汗解暑，桑白皮清解肺热，杏仁、桔梗一升一降，宣肺化痰止咳。飞滑石清利湿热使暑热从小便而去，丝瓜叶清肺化痰止咳。
案6暑热入肺为咳
花粉六一散杏仁橘红大沙参黑山栀皮
方解：暑热犯肺，必挟湿而为患，夏季咳嗽发热，常见面赤口渴、汗出尿赤，舌红苔黄，脉数等。治宜“以辛凉清润，不可发汗，以伤津液”。方用花粉、山栀清解肺热，六一散清热利湿以祛暑，杏仁、橘红化痰止咳。暑为阳邪易伤阴液，故以大沙参清养肺阴。全方用药不多，但面面俱到，十可效法。
案7形瘦脉数，骤凉暮热，肺失和为咳，小暑后得之，宜由时令暑湿之气。轻则治上，大忌发散。
大竹叶飞滑石杏仁花粉桑叶甘草
方解：案中提出咳嗽、形瘦脉数，骤凉暮热。暮为申时，气血行于肺经，正邪相争，故发热。叶氏认为治疗暑邪咳嗽“轻则治上，大忌发散”。治以轻清上下，方以桑叶味辛轻清上焦之暑热，花粉甘凉清解肺热以养阴，杏仁止咳化痰，竹叶、滑石利尿清热以祛暑。
按：夏季暑热犯肺，常证见咳嗽发热，面赤口渴、汗出尿赤，舌红苔黄，脉数等。叶桂常用竹叶，滑石、连翘、丝瓜叶、天花粉、杏仁、甘草等为主治疗。暑热犯肺，肺失肃降故咳。“当与微辛微凉，苦降淡渗，俾上焦蒙昧之邪下移出俯而后矣”邵新甫。叶桂主张用轻清之剂以冶上，忌用发散。药用竹叶、滑石、连翘清泄暑热，丝瓜叶清肺化痰止咳，天花粉清热生津止渴杏仁，生甘草止咳化痰，泻火解毒。火热内伏甚者，常加黄苓、地骨皮；夹湿者常加通草、薏苡仁。化痰喜加象贝、蒌仁、薏仁，气分热盛高热不退者改用白虎加桂枝汤。
6湿热犯肺
陆二二湿必化热，薰蒸为嗽，气隧未清；纳谷不旺。必薄味静养，壮盛不致延损。
飞滑石南花粉象贝薏仁绿豆皮通草
方解：夏季感受暑湿之邪，最宜化热，湿热内郁，蒸津而为痰，痰储于肺，气道不畅，肺气失宣，发为咳嗽。治在清化湿热为先，所为“必先伏其所因”。大凡治湿热最难，燥湿则伤阴，清热宜伤阳。治宜分化，此案叶氏以清利小便以祛湿热为法，方用滑石、薏米、通草清热利湿，绿豆衣绿豆衣清透湿中之热，象贝、花粉清热化痰。全方重在清热化湿，所谓不治咳则咳自止，正治病必求所因。
按：湿热犯肺，证见咳嗽日久不愈痰黄量多身热不扬身重脘痞，苔黄腻脉濡数等。内经云：“秋伤于湿上逆而咳”此证常因外感湿热或痰湿郁久化热所致。因湿性粘滞，湿热互结故病缠绵难愈。叶桂主用清化湿热为法，常用芦根、滑石、薏苡仁、通草、天花粉、杏仁、绿豆衣为主治疗。药用滑石、薏苡仁、通草清热利湿，芦根、天花粉清肺泄热，杏仁宣降肺气，使湿随气化，绿豆衣清透湿中之热，诸药合用，清热而不苦寒，化湿而不温燥，使热随湿化，痰随湿除。
7燥邪犯肺
案：陈秋燥，痰嗽气促。
桑叶玉竹沙参嘉定花粉薏仁甘草蔗浆
方解：此案为治温燥治基本方法，参考感冒章节。
某，邪烁肺阴，咳嗽咽痛，晡甚。
玉竹、南沙参、冬桑叶、川斛、元参、青蔗浆。
方解：外感温燥之邪，损伤肺阴，以致咽喉疼痛，咳嗽，当甘寒清解肺热，养阴润肺。药用桑叶轻解上焦肺热以清利咽喉，元参、沙参甘寒清热养阴，元参并能消肿散结，玉竹、石斛、青蔗浆甘凉养阴润肺，全方以甘寒凉为主组方，实为治肺燥的要点，与前相比，此案以当咽痛为主证，虽咳但无痰，故无化痰之品，似类似现在之急性咽炎，学者当细心体会叶氏用药加减之匠心。
施脉沉弦为饮，近加秋燥，上咳气逆，中焦似痞。姑以辛泄凉剂，暂解上燥。
栝蒌皮郁金香豉杏仁薏仁橘红北沙参山栀
方解：“脉沉弦为饮，近加秋燥”，言旧有痼疾，复加新感，上咳气逆为新感之症，中焦似痞为饮邪为患。治宜标本兼顾。方用香豉、山栀轻透清解燥热，栝蒌皮、郁金清热化痰，杏仁宣畅肺气、薏仁化湿祛痰、橘红燥湿化痰以治饮，北沙参养阴润肺。
周三二秋燥徐天而降，肾液无以上承，咳嗽吸不肯通，大便三四日一更衣，脉见细小。议治在脏阴。
牛乳紫衣胡桃生白蜜姜汁
方解：“燥自外感者，必咳嗽咽干，凛凛恶寒；燥因内伤者，必甚干便燥，易饥不欲思食，有伤气伤血之分也”清王旭高王旭高医案“秋燥徐天而降，肾液无以上承”，说明患者先有肾液亏损之疾，时逢感受秋燥，则津液更伤，上燥发为咳嗽，下燥发为大便难，“吸不肯通”四字，当为“呼吸不畅”。方用牛乳、生白蜜血肉有情之品以养真阴，肾液充足则肺金得养，金水相生也。胡桃性味甘、温、平。功能补气养血、润燥化痰、温肺肾和益命门之功效。核桃仁为滋养强壮品,润肺补肾,平喘止咳。对于肾虚耳鸣、遗精、阳痿、腰痛、尿频、遗尿、咳喘和便秘等有效。可见叶氏选药之精。方中唯姜汁一味难以理解。
为何用姜汁，其是本案学习之难点。姜汁，辛润之品，在方中的作用主要是通津液以达到润燥的目的。内经对肾燥证提出了“以辛润之”的法则，并指出这是通过辛味药物“开腠理，通津液”的作用实现的。张仲景在金匮要略中说“腠理者，三焦通会元真之处也，为气血所处；理者，是皮肤、脏腑纹理者也”。刘完素在素问玄机原病式火类中云：“腠理者，谓气液出行之纹道也”。故腠理非后世所云之皮毛腠理，而是津液、气血运行的通道。因此，用辛味药治疗肾燥证主要是通过辛味药开腠理使气液宣通从而达到使燥证得以濡润。儒门事亲对辛味药的这种作用有精辟的总结：“内经所云以辛润之，盖辛能走气，能化液故也”。古代医家不仅将辛润之品用于肾阴亏，而且在肝阴虚者亦常用之。并可以治疗肝阴血不足之证。“用辛补之”主要是通过辛味药宣通腠理、散津输液作用使各种燥证得以润濡。复习文献，可以看出古之名家在治疗肝阴血亏虚时，多在大队滋阴养血药物中加用少量辛味之品。如孙思邈干金要方两张补肝汤中均在滋养阴血的基础上用了细辛等味，其他如滑伯仁补肝汤山茱萸、当归、五味子、山药、川芎、木瓜、熟地黄、白术、酸枣仁、羌活之用羌活、川芎；成方切用之补肝丸熟地黄、当归、白术、川芎、羌活、防风之用羌活、防风；柳州医话一贯煎熟地黄、沙参、麦冬、当归、枸杞子，川楝子之用川楝子等均充分体现了这种治疗法则，都是燥证用辛的典范。。
按：燥热犯肺证，证见初秋咳嗽痰少而粘或呛咳，口干鼻干，或伴发热口渴，舌苔薄干，脉数等。叶桂常用桑叶、连翘、杏仁、沙参、天花粉、石膏、玉竹、批杷叶、芦根等为主治疗。药用桑叶，连翘辛凉清透肺卫燥热，沙参、竹养阴润燥石膏、芦根、天花粉清泄肺热而不伤阴杏仁、批杷叶肃肺降气止咳。诸药合用，轻清凉润，祛邪而不伤正。热邪偏盛者，常加桑白皮、地骨皮；痰粘难咯者，常加川贝母、瓜蒌仁。如邪少虚多，则改用滋阴法。
叶氏治燥，医案并不多，但治法十分全面，遵守“上燥治气，中燥增液，下燥治血”和“上燥治肺，下燥治肝”原则。上燥治气、治肺，必佐辛通之品，佐风药而成方，如豆豉、苏梗、桑叶、薄菏、桔梗、杏仁之属，中燥增液，治胃，以润通为要务，如玉竹、沙参、麦冬、石斛等味，下燥治血、治肾、治肝，药用血肉有情之品，如人参、生地、阿胶、龟板、鳖甲、鹿角胶、牛乳之类，提出凡治燥一忌辛温发表，否则必致“津劫燥甚”；二忌苦寒，否则“愈苦助燥，必致他变”。
8肺胃阴亏
案：病后呛咳，当清养肺胃之阴
生扁豆麦冬玉竹炒黄川贝川斛白梗米汤
方解：病后呛咳，当清养肺胃之阴，未言症状，当呛咳无痰、伴有咽干、纳差、便秘、舌红少津之证。此叶氏常用写法，即脉案只言病机。方用药用麦冬、玉竹、石斛滋养肺胃之阴，生扁豆、粳米汤健脾固中，培土以生金，川贝润燥化痰，诸药合用，滋养肺胃之阴，润肺化痰止咳。
张，入夏嗽缓，神倦食减，渴饮，此温邪延久，津液受伤，夏令暴暖泄气，胃汁暗亏，筋骨不束，两足酸痛，法以甘缓，益胃中之阴，仿金匮麦门冬汤制膏。参须二两、北沙参一两、生甘草五钱、生扁豆二两、麦冬二两、南枣二两，熬膏。
方解：温为阳邪，延久“不伤肺阴，必耗胃液”，夏为阳盛之季节，阴虚之体，暴暖则更易伤阴而病益甚，肺胃阴虚，肺失所润，气机上逆则咳，胃失所润，胃气不降则食减。医宗必读痿说“阳明者，胃也，主纳水谷，化精微以资养表里，故为五脏六腑之海，而下润宗筋主束骨而利关节”，故“胃汁暗亏，筋骨不束，两足酸痛。”治宜法以甘缓补中，益肺胃之阴，降肺胃之逆气，故叶氏方选金匮要略麦门冬汤熬膏养阴润肺，降气止咳；以参须、北沙参、生甘草、生扁豆、麦冬、南枣熬膏健脾益气，甘养胃阴。久病迁延宜缓图，故方选膏剂。
按：肺胃阴虚证，常证见久咳不愈干咳无痰或痰少而牯，口干咽燥，纳少便秘，舌红少津，脉细致等。叶桂认为治疗此证“法当补养胃阴，虚则补母之治也，见咳治肺，生气日惫矣。”对于咳嗽而胃阴亏亏虚者，每以金匮要略麦门冬汤加减。故常用麦冬、沙参、石斛、玉竹、茯苓、白扁豆、人参、粳米、甘草等为主治疗。药用沙参、麦冬、玉竹、石斛滋养肺胃之阴人参、茯苓、扁豆，粳米、甘草益气醒睥和胃。诸药相合，培土生金补而不滞。
9胆火犯肺
范氏两寸脉大，咳甚，脘闷头胀，耳鼻窍闭，此少阳郁热，上逆犯肺，肺燥喉痒。先拟清解木郁之火。
羚羊角连翘栀皮薄荷梗苦丁茶杏仁蒌皮菊花叶
方解：肝胆火郁，上逆犯肺，咳嗽喉痒，脘闷头胀，耳鼻窍闭，两脉独大。方中以羚羊角、连翘、栀皮、苦丁茶清肝胆郁火，薄荷、菊花舒肝解郁，杏仁、蒌皮止咳调气。全方共奏清肝胆之郁火，调气止咳之功。
石，气左升，腹膨，呕吐涎沫黄水，吞酸，暴咳不已，是肝逆乘胃射肺，致坐不得卧肝犯胃肺。安胃丸三钱。
方解：“肝升于左，肺降于右”，肝气上逆，故见“气左升”，肝火横逆犯胃，胃气不和，气滞于中焦，故腹胀，胃气上逆，故见呕吐涎沫黄水，吞酸。肝火上逆迫肺，以致肺气不降，故暴咳不已。治在厥阴肝经，方用安胃丸乌梅、川椒、附子、干姜、黄柏、黄连、川楝、广皮、青皮、白芍、人参，其中黄柏、黄连、川楝苦寒清泻肝火，乌梅、白芍敛肝养阴，广皮、青皮理气宽中和胃止呕，川椒、附子、干姜温中扶脾，监制黄柏、黄连、川楝苦寒过度损伤中阳，人参扶正建中。全方具有清热养阴、抑肝扶脾、酸苦泻热、扶正祛邪之功。此方从伤寒论乌梅丸化裁而来，以酸苦辛甘为法，适用于厥经肝经有热，横逆犯胃，上迫肺气者。
石四三，咳嗽十月，医从肺治无效，而巅胀、喉痹，痞，显是厥阳肝风，议镇补和阳熄风。生牡蛎、阿胶、青黛、淡菜。
方解：咳嗽十月，从肺治无效，显然咳嗽之因不在肺，症见巅胀、喉痹、痞，当属肝阳上逆犯肺侮士，治宜镇补和阳熄风，方用阿胶、淡菜育阴以涵养肝木，牡蛎镇肝熄风，青黛清泻肝火，全方共奏益阴养肝、潜镇熄风之效。
按：肝火犯肺之咳嗽系临床常见的证型，证见上气咳逆阵作，咳时面赤，痰少质粘，常伴有胸胁胀痛，常因情志不遂波动。叶氏指出当“先清木郁之火”，治宜清肝泻肺，化痰止咳。常用黛蛤散合黄芩泻白汤加减治疗。叶氏此方力较黛蛤散为强。叶氏对症见寒热、胁中拘急、不饥不食，责之于肝阳逆行，乘肺犯胃者，用清肝和胃，化痰止咳，方以桑叶、丹皮、钩滕、茯苓、半夏、广皮等味加减治疗，而对于久嗽胁痛，则予旋复花汤加桃仁、柏子仁、苡仁、冬瓜仁，和肝降逆，辛润通络。
10肺脾两虚
高，甘药应验，非治嗽而嗽减。病根不在上，腹鸣便溏，阴中之阳损伤
第四章叶天士治疗咳血经验浅识
咳血是多种原因导致血由肺或气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红。
关于咳嗽的治疗，儒门事亲咯血衄血嗽血说“夫男子妇人，咯血、衄血、嗽先血、吐脓血，可服三黄丸、黄连解毒汤、凉膈散，提出了治疗热证吐血的治疗方药。明孙一奎医旨绪论论咳血云：“咳血多是火郁肺中，治宜清肺降火，开郁消痰，咳止而血亦止也。不可纯用血药，使气滞痰中而郁不开，咳既不止，血安止矣设下午身热而脉细数，此真阴不足，当清上补下”，指出真阴亏虚咳血治疗要法，张景岳景岳全书血证咳血论治说“凡病血虽有五脏之辨，然无不由于水亏，水亏则火盛，火盛则刑金，金病则肺燥，肺燥络伤而嗽血，液涸而为痰，此其病标在肺，而病在肾也”，阐明了精亏阳浮导致咳血的机理。而廖仲淳血证治疗三法“宜降气不宜降火”，“宜行血不宜止血”，“宜补肝不宜伐肝”又受到了后世医家的普遍重视。这些学术观点对叶天士治疗咳血法则的形成产生极的影响。
叶天士治疗咳血用药规律提要
叶氏在案中说：“凡咳血之脉，右坚者，治在气分，系震动胃络所致，宜薄味调养胃阴，如生扁豆、茯神、北沙参、苡仁等类，左坚者乃肝肾阴伤所致，宜地黄、阿胶、枸杞、五味等类，脉弦胁痛者，宜苏子、桃仁、降香、郁金等类，成盆盈碗者，葛可久花蕊石散，仲景大黄黄连泻心汤一症而条分缕晰，从此再加分别，则临症有据矣”。可视作为叶天士治疗咳血的基本规律。其用药主张“上焦宜降宜通”、“中焦营卫宜守宜行
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水芦根桑叶大沙参生薏仁地骨皮象贝滑石
方解：肺为娇脏，风热日久不解，热必伤损肺阴。风热日久不见，必咳嗽、痰黄、口干。故方以桑叶辛凉疏风解表，大沙参甘寒清养肺阴，
地骨皮清泄肺热，象贝、薏仁清热化痰。叶氏在外感温热篇中说：“在卫汗之可也挟风加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加入滑石、芦根之流”，观此案可能系风热挟湿，故用芦根、滑石甘寒清热祛湿。全方共凑辛凉透表，清泄肺热，祛湿化痰之功，较上方更进一步也。
按：叶氏认为风热作咳，因“风热上侵”或“风热上阻”，热郁于肺”而致。治疗宜“开其上焦”，用药“辛凉泄之，以肃其肺卫”。大凡风温犯肺证，证见咳嗽频剧，或为呛咳，痰粘稠咯痰不爽或有咽痛，或伴发热头胀，苔薄黄，脉浮数等，治宜辛凉宣肺，肃肺化痰。
风温犯肺，肺失清肃，故见咳嗽、咽痛等症。宜辛凉轻清、宣透邪热，因肺为娇脏，不耐寒热辛散太过则耗肺气辛辣厚重则遏邪气。
对于风热咳嗽，叶桂常用桑叶、薄荷、连翘、杏仁、浙贝母、通草、芦根、桔梗、甘草等药为主治疗。药用桑叶、薄荷、连翘疏风清热，杏仁、浙贝母、桔梗肃肺化痰，芦根、通草清泄肺气，甘草化痰止咳，调和诸药。诸药相配，清中有透透中寓清。如肺热甚而发热者，加桑白皮、地骨皮、黄芩、木通以清热，咽痛者加射干，痰不易咯者加天花粉、沙参润肺化痰。
3风温化燥
案4脉右浮数，风温干肺化燥，喉间痒，咳不爽。用辛甘凉润剂。
桑叶玉竹大沙参甜杏仁薏仁生甘草
方解：脉右浮数，言风热犯肺，喉间痒，咳不爽，为热伤津。治宜辛甘凉润。故方以桑叶辛凉疏风解表，玉竹、沙参甘凉润肺，杏仁、薏仁化痰止咳。叶氏治疗风温化燥，其法从河间经验来。
案5阴亏，挟受温邪，咳嗽头胀，当以轻药。
桑叶杏仁川贝白沙参生甘草甜水梨皮
方解：阴亏之体，最宜感受风热，感则宜化燥，同气相求也。治宜辛凉透解，甘寒润肺。故方用故方以桑叶辛凉疏风解表，杏仁、川贝润化痰，沙参、梨皮甘寒清养肺阴，甘草止咳化痰，调和诸药，标本同治。
按：阴虚之体，感热风热，或感受风热不解，易伤阴液，皆可化燥。证见喉痒咳嗽，咯痰不爽痰少而粘，或干咳夜甚，或伴纳少便秘舌苔薄干，脉细数等症。叶桂云指出风温化燥，阴津已伤，“不必过投沉降清散，以辛甘凉理上燥。清络热，蔬食安闲，旬日可安。”故用辛凉清透肺热，甘凉养阴，清热润肺。常用桑叶、玉竹、沙参、杏仁、川贝、生甘草为主治疗。药用桑叶疏散风热玉竹、沙参养阴清热，润肺化痰，杏仁、川贝润肺降气化痰，生甘草利咽和中。诸药相合，辛而不燥，凉而不苦，滋而不腻，值得师法。
4邪热壅肺
案6气分热只，头胀咳嗽。
连翘石膏杏仁郁金薄荷山栀
方解：热邪壅肺，灼津为痰，痰阻气道，肺失清肃，故见咳嗽；热邪薰蒸，故见头胀。根据气分热只四字断，当有咳嗽发热，面赤口渴痰黄、溺赤，苔黄、脉数等症。治宜苦辛泄气。方用薄荷辛凉发散郁火，连翘、石膏、山栀清泄肺经气分之热，郁金清热化痰，杏仁宣肺止咳，全方共清泄肺热，化痰止咳之功。
按：大凡肺经气分只热，证见咳嗽发热，面赤口渴痰黄、溺赤，苔黄、脉数等症，当用苦以清泄肺热，辛凉发散郁火，叶桂谓：“宜先清化上气有取微辛微苦之属”。常用桑叶、连翘、石膏、杏仁，郁金、栀子、瓜萎皮、炙甘草等为主治疗。用桑叶或配苏叶、豆豉易麻黄疏散郁热，印“火郁发之”之义，连翘、栀子、郁金合石膏清泄肺热，郁金、瓜蒌、杏仁等清热化痰止咳。其法实化裁于麻杏石甘汤。麻杏石甘汤用于表寒里热，亦即寒包火，用麻黄宣散表寒。此则可用于表里皆热。张锡纯喜用薄荷、石膏、杏仁、甘草四味治疗风热外束、痰热蕴肺之证，实从叶氏经验来。
5暑热犯肺
案：某二九咳嗽，头胀口渴，此暑风袭于肺卫。
杏仁3钱香薷5分桔梗1钱桑皮1钱飞滑石3钱丝瓜叶3钱
方解：夏季暑风之邪风邪挟暑热，可以此解，侵犯肺卫，治宜轻清上焦之暑热，故全方用量极轻，方用香薷发汗解暑，桑白皮清解肺热，杏仁、桔梗一升一降，宣肺化痰止咳。飞滑石清利湿热使暑热从小便而去，丝瓜叶清肺化痰止咳。
案6暑热入肺为咳
花粉六一散杏仁橘红大沙参黑山栀皮
方解：暑热犯肺，必挟湿而为患，夏季咳嗽发热，常见面赤口渴、汗出尿赤，舌红苔黄，脉数等。治宜“以辛凉清润，不可发汗，以伤津液”。方用花粉、山栀清解肺热，六一散清热利湿以祛暑，杏仁、橘红化痰止咳。暑为阳邪易伤阴液，故以大沙参清养肺阴。全方用药不多，但面面俱到，十可效法。
案7形瘦脉数，骤凉暮热，肺失和为咳，小暑后得之，宜由时令暑湿之气。轻则治上，大忌发散。
大竹叶飞滑石杏仁花粉桑叶甘草
方解：案中提出咳嗽、形瘦脉数，骤凉暮热。暮为申时，气血行于肺经，正邪相争，故发热。叶氏认为治疗暑邪咳嗽“轻则治上，大忌发散”。治以轻清上下，方以桑叶味辛轻清上焦之暑热，花粉甘凉清解肺热以养阴，杏仁止咳化痰，竹叶、滑石利尿清热以祛暑。
按：夏季暑热犯肺，常证见咳嗽发热，面赤口渴、汗出尿赤，舌红苔黄，脉数等。叶桂常用竹叶，滑石、连翘、丝瓜叶、天花粉、杏仁、甘草等为主治疗。暑热犯肺，肺失肃降故咳。“当与微辛微凉，苦降淡渗，俾上焦蒙昧之邪下移出俯而后矣”邵新甫。叶桂主张用轻清之剂以冶上，忌用发散。药用竹叶、滑石、连翘清泄暑热，丝瓜叶清肺化痰止咳，天花粉清热生津止渴杏仁，生甘草止咳化痰，泻火解毒。火热内伏甚者，常加黄苓、地骨皮；夹湿者常加通草、薏苡仁。化痰喜加象贝、蒌仁、薏仁，气分热盛高热不退者改用白虎加桂枝汤。
6湿热犯肺
陆二二湿必化热，薰蒸为嗽，气隧未清；纳谷不旺。必薄味静养，壮盛不致延损。
飞滑石南花粉象贝薏仁绿豆皮通草
方解：夏季感受暑湿之邪，最宜化热，湿热内郁，蒸津而为痰，痰储于肺，气道不畅，肺气失宣，发为咳嗽。治在清化湿热为先，所为“必先伏其所因”。大凡治湿热最难，燥湿则伤阴，清热宜伤阳。治宜分化，此案叶氏以清利小便以祛湿热为法，方用滑石、薏米、通草清热利湿，绿豆衣绿豆衣清透湿中之热，象贝、花粉清热化痰。全方重在清热化湿，所谓不治咳则咳自止，正治病必求所因。
按：湿热犯肺，证见咳嗽日久不愈痰黄量多身热不扬身重脘痞，苔黄腻脉濡数等。内经云：“秋伤于湿上逆而咳”此证常因外感湿热或痰湿郁久化热所致。因湿性粘滞，湿热互结故病缠绵难愈。叶桂主用清化湿热为法，常用芦根、滑石、薏苡仁、通草、天花粉、杏仁、绿豆衣为主治疗。药用滑石、薏苡仁、通草清热利湿，芦根、天花粉清肺泄热，杏仁宣降肺气，使湿随气化，绿豆衣清透湿中之热，诸药合用，清热而不苦寒，化湿而不温燥，使热随湿化，痰随湿除。
7燥邪犯肺
案：陈秋燥，痰嗽气促。
桑叶玉竹沙参嘉定花粉薏仁甘草蔗浆
方解：此案为治温燥治基本方法，参考感冒章节。
某，邪烁肺阴，咳嗽咽痛，晡甚。
玉竹、南沙参、冬桑叶、川斛、元参、青蔗浆。
方解：外感温燥之邪，损伤肺阴，以致咽喉疼痛，咳嗽，当甘寒清解肺热，养阴润肺。药用桑叶轻解上焦肺热以清利咽喉，元参、沙参甘寒清热养阴，元参并能消肿散结，玉竹、石斛、青蔗浆甘凉养阴润肺，全方以甘寒凉为主组方，实为治肺燥的要点，与前相比，此案以当咽痛为主证，虽咳但无痰，故无化痰之品，似类似现在之急性咽炎，学者当细心体会叶氏用药加减之匠心。
施脉沉弦为饮，近加秋燥，上咳气逆，中焦似痞。姑以辛泄凉剂，暂解上燥。
栝蒌皮郁金香豉杏仁薏仁橘红北沙参山栀
方解：“脉沉弦为饮，近加秋燥”，言旧有痼疾，复加新感，上咳气逆为新感之症，中焦似痞为饮邪为患。治宜标本兼顾。方用香豉、山栀轻透清解燥热，栝蒌皮、郁金清热化痰，杏仁宣畅肺气、薏仁化湿祛痰、橘红燥湿化痰以治饮，北沙参养阴润肺。
周三二秋燥徐天而降，肾液无以上承，咳嗽吸不肯通，大便三四日一更衣，脉见细小。议治在脏阴。
牛乳紫衣胡桃生白蜜姜汁
方解：“燥自外感者，必咳嗽咽干，凛凛恶寒；燥因内伤者，必甚干便燥，易饥不欲思食，有伤气伤血之分也”清王旭高王旭高医案“秋燥徐天而降，肾液无以上承”，说明患者先有肾液亏损之疾，时逢感受秋燥，则津液更伤，上燥发为咳嗽，下燥发为大便难，“吸不肯通”四字，当为“呼吸不畅”。方用牛乳、生白蜜血肉有情之品以养真阴，肾液充足则肺金得养，金水相生也。胡桃性味甘、温、平。功能补气养血、润燥化痰、温肺肾和益命门之功效。核桃仁为滋养强壮品,润肺补肾,平喘止咳。对于肾虚耳鸣、遗精、阳痿、腰痛、尿频、遗尿、咳喘和便秘等有效。可见叶氏选药之精。方中唯姜汁一味难以理解。
为何用姜汁，其是本案学习之难点。姜汁，辛润之品，在方中的作用主要是通津液以达到润燥的目的。内经对肾燥证提出了“以辛润之”的法则，并指出这是通过辛味药物“开腠理，通津液”的作用实现的。张仲景在金匮要略中说“腠理者，三焦通会元真之处也，为气血所处；理者，是皮肤、脏腑纹理者也”。刘完素在素问玄机原病式火类中云：“腠理者，谓气液出行之纹道也”。故腠理非后世所云之皮毛腠理，而是津液、气血运行的通道。因此，用辛味药治疗肾燥证主要是通过辛味药开腠理使气液宣通从而达到使燥证得以濡润。儒门事亲对辛味药的这种作用有精辟的总结：“内经所云以辛润之，盖辛能走气，能化液故也”。古代医家不仅将辛润之品用于肾阴亏，而且在肝阴虚者亦常用之。并可以治疗肝阴血不足之证。“用辛补之”主要是通过辛味药宣通腠理、散津输液作用使各种燥证得以润濡。复习文献，可以看出古之名家在治疗肝阴血亏虚时，多在大队滋阴养血药物中加用少量辛味之品。如孙思邈干金要方两张补肝汤中均在滋养阴血的基础上用了细辛等味，其他如滑伯仁补肝汤山茱萸、当归、五味子、山药、川芎、木瓜、熟地黄、白术、酸枣仁、羌活之用羌活、川芎；成方切用之补肝丸熟地黄、当归、白术、川芎、羌活、防风之用羌活、防风；柳州医话一贯煎熟地黄、沙参、麦冬、当归、枸杞子，川楝子之用川楝子等均充分体现了这种治疗法则，都是燥证用辛的典范。。
按：燥热犯肺证，证见初秋咳嗽痰少而粘或呛咳，口干鼻干，或伴发热口渴，舌苔薄干，脉数等。叶桂常用桑叶、连翘、杏仁、沙参、天花粉、石膏、玉竹、批杷叶、芦根等为主治疗。药用桑叶，连翘辛凉清透肺卫燥热，沙参、竹养阴润燥石膏、芦根、天花粉清泄肺热而不伤阴杏仁、批杷叶肃肺降气止咳。诸药合用，轻清凉润，祛邪而不伤正。热邪偏盛者，常加桑白皮、地骨皮；痰粘难咯者，常加川贝母、瓜蒌仁。如邪少虚多，则改用滋阴法。
叶氏治燥，医案并不多，但治法十分全面，遵守“上燥治气，中燥增液，下燥治血”和“上燥治肺，下燥治肝”原则。上燥治气、治肺，必佐辛通之品，佐风药而成方，如豆豉、苏梗、桑叶、薄菏、桔梗、杏仁之属，中燥增液，治胃，以润通为要务，如玉竹、沙参、麦冬、石斛等味，下燥治血、治肾、治肝，药用血肉有情之品，如人参、生地、阿胶、龟板、鳖甲、鹿角胶、牛乳之类，提出凡治燥一忌辛温发表，否则必致“津劫燥甚”；二忌苦寒，否则“愈苦助燥，必致他变”。
8肺胃阴亏
案：病后呛咳，当清养肺胃之阴
生扁豆麦冬玉竹炒黄川贝川斛白梗米汤
方解：病后呛咳，当清养肺胃之阴，未言症状，当呛咳无痰、伴有咽干、纳差、便秘、舌红少津之证。此叶氏常用写法，即脉案只言病机。方用药用麦冬、玉竹、石斛滋养肺胃之阴，生扁豆、粳米汤健脾固中，培土以生金，川贝润燥化痰，诸药合用，滋养肺胃之阴，润肺化痰止咳。
张，入夏嗽缓，神倦食减，渴饮，此温邪延久，津液受伤，夏令暴暖泄气，胃汁暗亏，筋骨不束，两足酸痛，法以甘缓，益胃中之阴，仿金匮麦门冬汤制膏。参须二两、北沙参一两、生甘草五钱、生扁豆二两、麦冬二两、南枣二两，熬膏。
方解：温为阳邪，延久“不伤肺阴，必耗胃液”，夏为阳盛之季节，阴虚之体，暴暖则更易伤阴而病益甚，肺胃阴虚，肺失所润，气机上逆则咳，胃失所润，胃气不降则食减。医宗必读痿说“阳明者，胃也，主纳水谷，化精微以资养表里，故为五脏六腑之海，而下润宗筋主束骨而利关节”，故“胃汁暗亏，筋骨不束，两足酸痛。”治宜法以甘缓补中，益肺胃之阴，降肺胃之逆气，故叶氏方选金匮要略麦门冬汤熬膏养阴润肺，降气止咳；以参须、北沙参、生甘草、生扁豆、麦冬、南枣熬膏健脾益气，甘养胃阴。久病迁延宜缓图，故方选膏剂。
按：肺胃阴虚证，常证见久咳不愈干咳无痰或痰少而牯，口干咽燥，纳少便秘，舌红少津，脉细致等。叶桂认为治疗此证“法当补养胃阴，虚则补母之治也，见咳治肺，生气日惫矣。”对于咳嗽而胃阴亏亏虚者，每以金匮要略麦门冬汤加减。故常用麦冬、沙参、石斛、玉竹、茯苓、白扁豆、人参、粳米、甘草等为主治疗。药用沙参、麦冬、玉竹、石斛滋养肺胃之阴人参、茯苓、扁豆，粳米、甘草益气醒睥和胃。诸药相合，培土生金补而不滞。
9胆火犯肺
范氏两寸脉大，咳甚，脘闷头胀，耳鼻窍闭，此少阳郁热，上逆犯肺，肺燥喉痒。先拟清解木郁之火。
羚羊角连翘栀皮薄荷梗苦丁茶杏仁蒌皮菊花叶
方解：肝胆火郁，上逆犯肺，咳嗽喉痒，脘闷头胀，耳鼻窍闭，两脉独大。方中以羚羊角、连翘、栀皮、苦丁茶清肝胆郁火，薄荷、菊花舒肝解郁，杏仁、蒌皮止咳调气。全方共奏清肝胆之郁火，调气止咳之功。
石，气左升，腹膨，呕吐涎沫黄水，吞酸，暴咳不已，是肝逆乘胃射肺，致坐不得卧肝犯胃肺。安胃丸三钱。
方解：“肝升于左，肺降于右”，肝气上逆，故见“气左升”，肝火横逆犯胃，胃气不和，气滞于中焦，故腹胀，胃气上逆，故见呕吐涎沫黄水，吞酸。肝火上逆迫肺，以致肺气不降，故暴咳不已。治在厥阴肝经，方用安胃丸乌梅、川椒、附子、干姜、黄柏、黄连、川楝、广皮、青皮、白芍、人参，其中黄柏、黄连、川楝苦寒清泻肝火，乌梅、白芍敛肝养阴，广皮、青皮理气宽中和胃止呕，川椒、附子、干姜温中扶脾，监制黄柏、黄连、川楝苦寒过度损伤中阳，人参扶正建中。全方具有清热养阴、抑肝扶脾、酸苦泻热、扶正祛邪之功。此方从伤寒论乌梅丸化裁而来，以酸苦辛甘为法，适用于厥经肝经有热，横逆犯胃，上迫肺气者。
石四三，咳嗽十月，医从肺治无效，而巅胀、喉痹，痞，显是厥阳肝风，议镇补和阳熄风。生牡蛎、阿胶、青黛、淡菜。
方解：咳嗽十月，从肺治无效，显然咳嗽之因不在肺，症见巅胀、喉痹、痞，当属肝阳上逆犯肺侮士，治宜镇补和阳熄风，方用阿胶、淡菜育阴以涵养肝木，牡蛎镇肝熄风，青黛清泻肝火，全方共奏益阴养肝、潜镇熄风之效。
按：肝火犯肺之咳嗽系临床常见的证型，证见上气咳逆阵作，咳时面赤，痰少质粘，常伴有胸胁胀痛，常因情志不遂波动。叶氏指出当“先清木郁之火”，治宜清肝泻肺，化痰止咳。常用黛蛤散合黄芩泻白汤加减治疗。叶氏此方力较黛蛤散为强。叶氏对症见寒热、胁中拘急、不饥不食，责之于肝阳逆行，乘肺犯胃者，用清肝和胃，化痰止咳，方以桑叶、丹皮、钩滕、茯苓、半夏、广皮等味加减治疗，而对于久嗽胁痛，则予旋复花汤加桃仁、柏子仁、苡仁、冬瓜仁，和肝降逆，辛润通络。
10肺脾两虚
高，甘药应验，非治嗽而嗽减。病根不在上，腹鸣便溏，阴中之阳损伤
第四章叶天士治疗咳血经验浅识
咳血是多种原因导致血由肺或气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红。
关于咳嗽的治疗，儒门事亲咯血衄血嗽血说“夫男子妇人，咯血、衄血、嗽先血、吐脓血，可服三黄丸、黄连解毒汤、凉膈散，提出了治疗热证吐血的治疗方药。明孙一奎医旨绪论论咳血云：“咳血多是火郁肺中，治宜清肺降火，开郁消痰，咳止而血亦止也。不可纯用血药，使气滞痰中而郁不开，咳既不止，血安止矣设下午身热而脉细数，此真阴不足，当清上补下”，指出真阴亏虚咳血治疗要法，张景岳景岳全书血证咳血论治说“凡病血虽有五脏之辨，然无不由于水亏，水亏则火盛，火盛则刑金，金病则肺燥，肺燥络伤而嗽血，液涸而为痰，此其病标在肺，而病在肾也”，阐明了精亏阳浮导致咳血的机理。而廖仲淳血证治疗三法“宜降气不宜降火”，“宜行血不宜止血”，“宜补肝不宜伐肝”又受到了后世医家的普遍重视。这些学术观点对叶天士治疗咳血法则的形成产生极的影响。
叶天士治疗咳血用药规律提要
叶氏在案中说：“凡咳血之脉，右坚者，治在气分，系震动胃络所致，宜薄味调养胃阴，如生扁豆、茯神、北沙参、苡仁等类，左坚者乃肝肾阴伤所致，宜地黄、阿胶、枸杞、五味等类，脉弦胁痛者，宜苏子、桃仁、降香、郁金等类，成盆盈碗者，葛可久花蕊石散，仲景大黄黄连泻心汤一症而条分缕晰，从此再加分别，则临症有据矣”。可视作为叶天士治疗咳血的基本规律。其用药主张“上焦宜降宜通”、“中焦营卫宜守宜行
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